Эпилепсия после черепно-мозговых травм обычно обозначается как посттравматическая.
В 1940 г. W. Penfield, изучая эпилептогенные очаги, показал, что нет принципиальных морфологических различий между областями мозга, генерирующими эпилептические разряды при различных структурных поражениях, и что данная область располагается на границе очага деструкции независимо от его характера.
Регистрация электрической активности нейронов с помощью микроэлектродов внутри эпилептогенного очага показывает, что происходит патологическая синхронизация небольшой группы клеток («эпилептические нейроны» или «эпилептическая нейронная совокупность»), которые посыпают прерывистые вспышки потенциалов действия к многим нейронам в очаге, что, в свою очередь, приводит к интенсивному мембранному колебанию в виде мощного пароксизмального деполяризационного сдвига, сменяющегося преходящей гиперполяризацией. Если синхронизация и патологические интенсивные колебания мембранных потенциалов нейронов в эпилептогенном очаге происходят в течение 50-100 мсек, на энцефалоэлектрограмме (ЭЭГ) регистрируется межприступный локальный спайковый разряд. Когда же по причинам, еще окончательно не выясненным, гиперполяризация, следующая за каждым деполяризационным изменением, ослабляется и подавляется повторяемыми деполяризациями, проявляемыми ритмичными мембранными колебаниями нейронов в очаге, на ЭЭГ регистрируются ритмичные локальные эпилептиформные разряды. При продолжительности подобной синхронизации более нескольких секунд развивается парциальный эпилептический припадок, тип которого определяется функциональной специализацией вовлеченной области мозга. Если разряд распространяется по мозгу, в том числе и на систему лимбического круга и неспецифической активирующей ретикулярной формации, и длится до 1 мин и более, развивается комплексный парциальный, или генерализованный, припадок.
Причинами фокальной эпилептиформной активности у животных нередко являются острые травматические и хронические посттравматические изменения, вызывающие ограниченные повреждения мозговой коры. Острые травматические поражения могут приводить к фокальной эпилептиформной активности, которая, как правило, остается только в течение нескольких дней. Механизмы формирования такой активности включают повреждение нейрональных мембран, нарушение нейронального метаболизма, приводящее к патологическим трансмембранным ионным сдвигам, особенно к повышению калия и уменьшению кальция во вне-клеточном пространстве, внутриклеточному увеличению натрия и др. Все они приводят к снижению уровня нейронального мембранного потенциала, вследствие чего увеличивается тенденция нейрона к деполяризации и повторным разрядам.
Хроническая посттравматическая фокальная эпилептиформная активность у животных является следствием длительных структурных изменений в мозгу. Вследствие этого спайки и приступные разряды в хроническом фокусе обычно не изменяются по форме, так как последовательность основных нейрональных процессов довольно стереотипна. Временной интервал в несколько месяцев между мозговым повреждением и формированием разрядного фокуса предполагает, что в течение этого периода происходила значительная структурно-функциональная реорганизация мозга. При патоморфологических исследованиях в этих случаях обычно обнаруживают рубцы астроцитарного глиоза на участке хронического эпилептогенного фокуса. Однако до настоящего времени анатомические, гистологические, биохимические и другие методы пока не обнаружили различий между повреждениями, генерирующими эпилептиформную активность, и повреждениями, не вызывающими ее.
Механизмы формирования эпилептиформной активности в хроническом фокусе схожи с таковыми в остром фокусе. При разрушении части нейронов существующее в норме взаимное коллатеральное торможение между соседними нейронами коры мозга нарушается и приводит к дисбалансу между афферентными возбуждающими влияниями и недостаточным коллатеральным торможением с увеличением возбудительного деполяризационного ответа. Преобладание возбудительных деполяризационных процессов в пораженной зоне приводит к повышению экстраклеточной концентрации ионов калия. Это, в свою очередь, в результате электролитно-ионного дисбаланса токов через каналы мембран нейронов ведет к их дополнительной стойкой деполяризации, замыкая тем самым механизм патологической положительной обратной связи, влекущий самоподдерживающийся и нарастающий процесс эпилептизации нейронов, находящихся в эпилептическом очаге и по его периферии:
В нормальных условиях избыток ионов калия поглощается глией. Избыточная концентрация калия в эпилептогенном очаге стимулирует пролиферацию глии. Развивающийся глиоз приводит к деформации дендритного дерева, нарушая нормальную организацию синаптических контактов на теле и дендритах нейронов, что ведет к дополнительной нестабильности мембраны и соответственно к избыточной генерации потенциалов действия. Транссинаптическая передача возбуждения дополняется эфаптическим проведением, которое характеризуется передачей возбуждения непосредственно с аксона или тела одной клетки на аксон или тело другой, не имеющей с первично возбужденным нейроном синаптического контакта. Благоприятствующие этому условия создаются вследствие частичной исходной деполяризации мембраны нейрона за счет избытка ионов калия в экстраклеточной жидкости при синхронном разряде большого количества эпилептических нейронов, прилегающих к возбуждаемому.
«Расползанию» первичного очага по коре мозга и интенсификации эпилептогенеза внутри него может способствовать и депрессия Leao - медленно распространяющаяся по коре волна деполяризации нейронов и глии, которая захватывает иногда все полушарие за счет самоподдерживающегося процесса избыточного освобождения ионов калия в экстраклеточную жидкость. В экспериментах на животных показано, что фронт распространяющейся депрессии состоит из гиперсинхронных разрядов нейронов.
Итак, рассмотренные в самом общем виде механизмы формирования очага эпилептиформной активности в острых и хронических областях деструкции коры позволят нам понять закономерности течения посттравматической эпилепсии у животных: повторяемость припадков в зависимости от времени их начала после черепно-мозговой травмы; преобладание определенного типа припадков, а также их контролируемость.
Различают раннюю и позднюю посттравматическую эпилепсию у животных. Ранними большинством авторов считаются припадки, возникающие в первые 2нед острого периода черепно-мозговой травмы. В отличие от этого поздние припадки (чаще всего до 85 %) развиваются спустя 2-3 нед после черепно-мозговой травмы (через 2-6 мес). Характерной чертой поздних припадков является то, что они, как правило, повторяются (до 80 % случаев), тогда как ранние припадки обычно (до 80 % случаев) единичные.
Посттравматическая эпилепсия у животных обычно характеризуется простыми парциальными судорожными приступами, сопровождающимися двигательными симптомами с вторичной генерализацией или без нее. Нам не встретилось в литературе достаточно убедительных объяснений преобладания моторных парциальных припадков у животных с посттравматической эпилепсией. Единым является мнение, что без вовлечения мозговой коры развитие эпилептических припадков невозможно или маловероятно.
Причина развития ранних и поздних припадков неодинакова. В генезе ранних припадков основное и единственное значение отводится развитию внезапной локальной ишемии и гипоксии коры мозга. Обратимость метаболических нарушений, сопутствующих острой ишемии, и является залогом того, что ранние припадки, как правило, не повторяются. При гистологическом исследовании мозга в этих случаях обнаруживают признаки ишемического изменения в нейронах.
В отличие от эпилептических припадков, развивающихся в остром периоде черепно-мозговой травмы, в возникновении поздней посттравматической эпилепсии основная роль принадлежит изменениям в веществе мозга в виде репаративных процессов. Источником эпилептической активности в этих случаях являются нейроны промежуточной зоны, расположенной между очагом (глиомезодермальным рубцом или кистой) и нормально функционирующим мозгом. Гистологическое исследование этой зоны выявляет сохранность нейронов и их волокон при наличии в них выраженных изменений в виде острого набухания отдельных клеток и очаговой демиелинизации нервных волокон и их ретроградной дегенерации, что может объяснять состояние их повышенной возбудимости.
Животные с посттравматической эпилепсией, по мнению большинства исследователей, нуждаются в постоянном приеме антиконвульсантов (финлепсина, дифенина, бензонала, люминала, ла- миктала). При этом сообщается о возможности предупреждения повторных приступов, и результаты лечения оцениваются как хорошие.
Реабилитация животных с посттравматической эпилепсией - актуальное и перспективное направление, но пока находится в стадии становления. В настоящее время не вызывает сомнения, что активация структур головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы может вызывать как значительное повышение возбудимости нейронов с развитием эпилептической активности, так и определенные патологические поведенческие реакции: чрезмерную агрессивность, страх и т. д. без наличия каких-либо внешних поводов. Животные, страдающие эпилептическими приступами в посттравматическом периоде, также нередко имеют неврологическую симптоматику в виде нарушений черепно-мозговой иннервации, двигательных, мозжечковых, экстрапирамидных расстройств. Это придает специфику всей реабилитационной работе с данным контингентом животных и обосновывает необходимость выделения ряда основных принципов проводимых у них реабилитационных мероприятий.
Главными дезадаптирующими факторами у животных с посттравматическими поражениями головного мозга являются судорожные пароксизмы. На практике часто приходится наблюдать, когда первый припадок принимают за случайное явление, второй настораживает владельцев, но считают, что это пройдет само. В дальнейшем, особенно если припадки редки, к ним привыкают, и только когда припадки учащаются, владельцы обращаются к ветеринарному врачу. Поэтому первым и одним из основных принципов реабилитации животных с эпиприступами является ранняя диагностика характера и частоты припадков.
Вторым важным принципом реабилитации является проведение адекватной противоэпилептической терапии с целью подавления или урежения частоты припадков. Этот этап получил название «восстановительное лечение». Начав его с первых дней заболевания, быстрее и легче добиться положительного результата. Принцип подбора оптимальных доз антиконвульсантов играет очень важную роль, особенно в начале лечения, когда следует использовать только один препарат. Адекватная противосудорожная терапия, основным принципом которой является «меньшей дозой - наибольший терапевтический эффект», должна быть увязана с положительной динамикой клинических симптомов (в основном эпиприступов). Если подобранная терапия полностью устраняет все виды судорожных пароксизмов, то ее следует признать достаточной. Дегидратационная терапия относится к разряду симптоматических видов лечения и проводится при учащении припадков.
После получения желаемого эффекта {имеется в виду прекращение или, в крайнем случае, значительное сокращение числа приступов) медикаментозная терапия должна продолжаться в течение ряда лет. Мы называем такую терапию поддерживающей. Она предполагает медикаментозное лечение такими дозами препаратов, которые обеспечивают поддержание полученного терапевтического эффекта по подавлению эпиприступов.