Анестезия кошек и собак при некоторых неотложных операциях

На практике ветеринарному специалисту нередко приходиться проводить неотложные операции, связанные с травмой животного, родовспоможением, заворотом желудка, закупоркой уретры. Состояние таких пациентов, как правило, тяжелое, заболевания могут сопровождаться гиповолемией, гипотонией, сильной болью и другими факторами, значительно повышающих риск анестезии. Часто такие операции проводятся во внерабочие (ночные) часы. Все это, а также неотложный характер операций, требует от анестезиолога наличия знаний, обеспечивающих принятие верных и быстрых решений.

В данной статье приводятся общие принципы анестезии кошек и собак при обтурации уретры, кесаревом сечении, а также при завороте желудка у собак.

Анестезия собак и анестезия кошек с обтурацией уретры.

У животных с обтурацией уретры наблюдаются гиперкалиемия, азотемия, ацидоз, гиперфосфатемия, степень тяжести которых находится в прямой зависимости от продолжительности закупорки. У котов, кроме вышеперечисленных нарушений, также могут регистрироваться гипергликемия, гипокальциемия, гипонатриемия. Любые метаболические нарушения необходимо выявить и скорректировать до проведения анестезии (особенно опасным нарушением электролитного баланса является гиперкалиемия).

Важным фактором стабилизации состояния пациента выступает дренирование мочевого пузыря при помощи цистоцентеза или уретральной катетеризации. При этом не во всех случаях требуется общая анестезия (обтурацию уретры можно устранить под седацией).

До восстановления проходимости уретры следует избегать применения адреномиметиков, т.к. они повышают диурез и, как следствие, увеличивают переполнение мочевого пузыря. У котов также не рекомендуется использовать кетам и н до того, как удалось опорожнить мочевой пузырь, потому что у них данный препарат экскретируется почками в неизменном виде, а при условии, что моча накапливается в мочевом пузыре, может происходить его реабсорбция. После дренирования мочевого пузыря применение кетамина не противопоказано.

Для премедикации/седации можно использовать комбинацию бензодиазепинов и опиоидов (бензодиазепины способствуют расслаблению уретры). Если у животного не наблюдается выраженная гиповолемия, можно применять АЦП в низких дозах (0,05 мг/кг), что также может оказывать расслабляющее воздействие на уретру.

Перед введением животного в наркоз желательно провести преоксигенацию. Индукцию анестезии можно обеспечивать при помощи инъекционных или ингаляционных препаратов. После стабилизации состояния пациента не существует специфических противопоказаний по отношению к анестетикам.

Анестезия собак и анестезия кошек с острым расширением/заворотом желудка

Расширение/заворот желудка в большинстве случаев происходит у собак крупных пород. При расширении/ завороте желудка наблюдаются ряд тяжелых физиологических и метаболических нарушений, из числа которых некоторые имеют наибольшее значение для анестезиолога:

• Обтурация пищевода (невозможность рвоты)
• Увеличение объема брюшной полости => сдавливание диафрагмы => нарушение вентиляции легких => респираторный ацидоз и гипоксемия. Расширение желудка => сдавливание каудальной полой и воротной вен => снижение венозного оттока => умень шение минутного объема крови (МОК) => нарушение адекватной перфузии тканей/гиповолемический шок
• Нарушение кровоснабжения желудка => ишемия => эндотоксемия/септицемия => эндотоксемический шок => синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
• Потери жидкости => нарушение кислотно-ще- лочного и электролитного баланса
• Низкий уровень МОК/ гиповолемический шок => снижение пульмональной перфузии => гипоксемия
• Низкий уровень МОК/ гиповолемический шок + аритмии, связанные с нарушением электролитного баланса => кардиогенный шок
• Гипоксия миокарда => вентрикулярные аритмии (развиваются в течение 3 дней после возникновения острого расширения желудка)
• Изменения уровня гематокрита, общего белка и коагуляционного профиля. При гиповолемии наблюдается гемоконцентрация, однако возможны геморрагические потери в полость желудка

Проведение оперативного вмешательства при завороте желудка является неотложным мероприятием. Тем не менее, важно попытаться стабилизировать состояние таких пациентов до введения в наркоз при помощи уменьшения объема желудка и инфузионной терапии.

Декомпрессия желудка возможна при помощи зондирования или троакаризации.

Необходимо катетеризировать вену/вены, используя катетеры большого диаметра. Для восстановления объема циркулирующей крови показано введение сбалансированных электролитных растворов со скоростью 40-90 мл/кг/ч. Использование гипертонического раствора натрия хлорида может обеспечить более быстрый эффект, но требует дальнейшего применения изотонических растворов. Также можно вводить коллоидные растворы. Пока не проведена декомпрессия желудка, внутривенное введение растворов с большой скоростью приводит к быстрому накоплению жидкости в полости желудка, ухудшая ситуацию!

Животное может находиться в угнетенном состоянье. и поэтому седация может не требоваться. С другой стороны, премедикация позволяет снизить дозы анестетиков, а седация обычно необходима для введения желудочного зонда. Для седации пациентов с острым расширением желудка можно применять опиоиды и бензодиазепины. Абсолютно противопоказано введение ацепромазина. Нежелательно использовать а2-адреномиметики> так как они вызывают выраженные гемодинамические изменения и могут спровоцировать рвоту.

До индукции анестезии показана преоксигенация в течение 5 минут. Для введения пациента в наркоз можно использовать пропофол (медленно), кетамин, фентанил (к недостаткам можно отнести медленное введение в наркоз), этомидат. Тиопентал не показан к применению, вследствие его потенциальной аритмогенности. После введения животного в наркоз необходимо как можно быстрее провести эндотрахеальную интубацию. Следует использовать ЭТТ с манжетками.

При поддержании анестезии необходима кислородная поддержка. Противопоказано применение закиси азота, т.к. она повышает газовое наполнение желудка, осложняя состояние пациента и работу хирурга.

Следует мягко переворачивать пациента в дорсальное положение, т.к. возможно сдавливание полой вены. Можно расположить пациента, слегка повернув его влево. Альтернативным является латеральный доступ.

Во многих случаях требуется применение ИВ/1. Если есть возможность контролировать уровень С02 в конце выдоха или РаС02, можно проводить коррекцию респираторного ацидоза.

Важно соблюдать принципы сбалансированной анестезии. Можно использовать параллельно ингаляционные анестетики, низкие дозы инъекционных анестетиков (пропофол, кетамин), опиоиды, миорелаксанты.

Следует продолжать инфузионную терапию. При наличии возможности необходим мониторинг показателей, позволяющих оценить состояние сердечнососудистой и дыхательной систем, а также метаболический баланс организма. Необходимо контролировать развитие аритмий, хотя вероятность их возникновения выше в период выхода из наркоза.

В период выхода из наркоза показано назальное введение кислорода (200 мл/кг/мин). Следует продолжать внутривенное введение растворов/крови/плазмы при необходимости. Следует продолжать коррекцию нарушений кислотно-щелочного и электролитного равновесия при необходимости, а также проводить мониторинг ЭКГ и быть готовым к лечению аритмий в случае их развития. Исключительно важен хороший уход и постоянное наблюдение за пациентом.

Анестезия собак и анестезия кошек при кесаревом сечении

Идеальный протокол анестезии при кесаревом сечении должен предусматривать достаточный уровень анальгезии, мышечной релаксации и угнетения ЦНС для соблюдения оптимальных условий проведения операции без ненужного увеличения риска для матери и плода/ плодов. Для проведения наркоза анестетики, анальгетики, транквилизаторы/седативные препараты должны пересекать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Т.к. физико-химические свойства этих препаратов, позволяющие им проникать через ГЭБ, также спо-собствуют их прохождению через плаценту, невозможно селективно ввести в наркоз мать, не влияя на плод. Степень депрессии плода вследствие применения лекарственных препаратов, а, следовательно, и степень снижения жизнеспособности, соответствует таковым матери. Кесарево сечение нередко проводится как срочная (ургентная) операция. Во многих случаях владельцы откладывают визит к ветеринару до последнего момента, вследствие чего состояние матери и плодов далеко не оптимальное. Таким образом, перед ветеринарным врачом стоит дилемма - провести анестезию матери, которая уже находиться в плохом состоянии, избегая отрицательного воздействия на плод.

Не существует протокола анестезии, который подошел бы во всех случаях. Его выбор должен основываться на безопасности для матери и плода, комфорте для пациента, удобстве для хирурга (что позволит быстро закончить операцию) и опыте использования того или иного метода проведения анестезии. Более того, выбор протокола анестезии должен базироваться на знании:

• физиологических изменений во время беременности и родов (повышение ЧСС и сердечного выброса, повышение потребления кислорода, снижение общего объема легких, синдром компрессии аорты и каудальной полой вены и т.д. );
• фармакологических особенностей применения препаратов в перинанатальный период, последствий их прямого и опосредованного воздействия на плод и новорожденного;
• преимуществ и недостатков выбранного метода анестезии.

В независимости от вида анестезии, следует выбирать препараты и дозы, минимально угнетающие жизнедеятельность плода. Операцию следует проводить максимально быстро, т.к. сокращение времени от момента введения в наркоз до извлечения плода снижает экспозицию анестетиков для новорожденного. Для того чтобы сохранить жизнеспособность плода, следует избегать его гипоксии.

Как правило, если плоды жизнеспособны, целью является сохранение их жизни. Однако следует помнить, что во всех случаях жизнь матери приоритетна по отношению к жизни плода/плодов, а новорожденное животное без матери имеет намного меньшие шансы на выживание.

Возможные варианты анестезии

1. Седация + местная анестезия (инфильтрацион- ная по средней линии, паравертебральная, эпидуральная).
В этом случае может понадобиться дополнительная физическая фиксация животного. Все седативные препараты, введенные матери, будут влиять и на плод.

Местные анестетики могут пересекать плацентарный барьер, однако бупивакаин в большей степени ионизируется и присоединяется к белкам в организме матери, посравнению с лидокаином, становясь менее доступным для плода.

При использовании эпидуральной анестезии у мелких животных необходима хорошая седация/фиксация животного. В этом случае возникает опасность излишнего стресса матери и слишком выраженной седации плода. Кроме того, эпидуральная анестезия будет вызывать симпатическую блокаду каудальной части животного, снижая кровяное давление и плацентарную перфузию, в связи с чем необходимо проводить внутривенную инфузию и контролировать артериальное давление во время наркоза.

2. Общая анестезия
Более удобный метод, однако, большинство анестетиков пересекают плацентарный барьер, оказывая влияние на плод. Целью безопасного проведения анестезии выступает обеспечение оксигенации и нормального артериального давления матери, а также адекватной перфузии плаценты. Снижение перфузии плаценты особенно опасно и может приводить к снижению доставки кислорода плоду, что вызывает брадикардию и ацидоз.

При использовании общей анестезии следует избегать применения премедикации, даже не смотря на то, что она позволяет снизить дозу анестетиков для введения в наркоз и его поддержания.

Опиоиды могут влиять на репродуктивные гормоны (лютеинизирующий, пролактин) и эндогенный "опиоидный баланс" (который играет роль в реакции на стресс и естественной анальгезии). Кроме того, они пересекают плацентарный барьер, вызывая седацию, респираторную депрессию и брадикардию у плода. По этим причинам некоторые анестезиологи вообще избегают использования опиоидов во время беременности и родов.

Большинство препаратов для премедикации (за исключением бензодиазепинов) снижают тонус кардиального сфинктера (опиоиды, а2-адреномиметики> АЦП). Это нежелательно, учитывая то, что мать могла недавно принимать корм (плодные оболочки плодов, которые уже родились). Наполненный желудок повышает риск рефлюкса и рвоты во время любой фазы наркоза.

Можно использовать низкие дозы ацепромазина (0,01-0,02 мг/кг). Следует избегать применения а2-адреномиметиков (ксилазина), т.к. они могут повышать сократимость матки и снижать маточный/ плацентарный кровоток. Можно применять бензодиазепины. Использование антихолинергетиков нежелательно, т.к. они: вызывают тахикардию и повышают кислородную потребность миокарда; предотвращают брадикардию, как компенсаторную реакцию сердца плода на гипоксию; снижают тонус кардиального сфинктера желудка, хотя и уменьшают секрецию желудочного сока.

При этом атропин, в отличие от высокоионизиро- ванного гликопирролата, легко пересекает плацентарный барьер.

Желательно проводить преоксигенацию, если есть возможность сделать это без стресса. Следует катетеризировать вену, и, если самка ослаблена, начать внутривенное введение изотонических растворов до операции. Если есть возможность, то следует выстричь операционное поле до введения в наркоз.

Введение в наркоз
1) Инъекционные анестетики вводятся медленно до эффекта. Если мать достаточно упитанна, то можно использовать тиопентал. В этом случае следует максимально быстро извлечь щенков/ котят.

При применении пропофола нежелательно очень быстро извлекать новорожденных, а следует, напротив, дать им шанс метаболизировать часть препарата; в противном случае у них будет наблюдаться апноэ и выраженный цианоз, реанимация будет затруднительной.

Можно применять этомидат.

Кетамин не противопоказан, но может усиливать маточный тонус и снижать плацентарную перфузию.

Сравнительно недавно появившийся на европейском и североамериканском рынке "Saffan" (комбинация двух прогестероноподобных стероидов - альфаксалона, 9 мг/мг, и альфадолона, 3 мг/мл) может использоваться для анестезии кошек при внутривенном или внутримышечном введении. Введение в наркоз быстрое и спокойное, наблюдается угнетение деятельности сердечно-сосудистой системы, как и при использовании барбитуратов, однако менее выражена респираторная депрессия. Учитывая короткое время действия препарата, его можно считать лучшим на сегодняшний день средством для введения в наркоз кошек при кесаревом сечении.

2) Возможно введение в наркоз при помощи ингаляционных анестетиков. Однако этот метод требует применения маски, что может вызвать стресс у некоторых животных. Можно использовать галотан, однако больше подходят изофлуран и севофлуран (менее растворимы и, следовательно, более быстрое введение в наркоз). При этом следует помнить об опасности загрязнения воздуха в операционной и самоанестезии, особенно применяя севофлуран. Введение в наркоз при помощи этого метода относительно быстрое, благодаря высокому минутному объему дыхания и сниженной ФОЭ, однако практически всегда наблюдается вторая стадия анестезии - стадия возбуждения.

После индукции анестезии следует применять эн- дотрахеальную трубку с манжеткой для профилактики аспирации содержимого рефлюкса. Кроме того, интубация трахеи позволит проводить адекватную оксигенацию животного на протяжении всей операции.

Для поддержания наркоза можно применять ингаляционные анестетики (предпочтительны изофлуран и севофлуран). Использование закиси азота нежелательно, учитывая вероятность развития гипоксий у плода/плодов. Галотан, хотя и не противопоказан, может вызывать расширение маточных сосудов и замедлять инволюцию матки, при этом усиливая возможное маточное кровотечение.

Необходимо придать самке наклонное дорсальное положение, менять которое следует медленно и осторожно. Может потребоваться ИВЛ, при проведении которой следует избегать гипервентиляции.

Можно использовать миорелаксанты, которые не пересекают плацентарный барьер, однако при этом понадобиться ИВЛ пациента.

После извлечения плодов можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты, т.к. они в большой степени связываются с протеинами и минимально проникают в молоко.

Во время анестезии необходимо осуществлять инфузионную поддержку (Рингера лактат или физраствор) со скоростью 10 мл/кг/ч и быть готовым увеличить скорость введения, когда матка извлекается из брюшной полости, чтобы профилактировать возможную гипотензию при быстром падении внутрибрюшного давления.

Вытягивание матки иногда может вызывать вагусный рефлекс (симпатический рефлекс менее вероятен), при этом показаны антихолинергетики (предпочтительно, гликопирролат).

Следует осуществлять мониторинг ЧСС, степени насыщения гемоглобина кислородом, частоты дыхания, а также при наличии соответствующей аппаратуры артериального давления, концентрации С02 в выдыхаемом воздухе и газов артериальной крови.

Можно применять окситоцин для ускорения инволюции матки.

При выходе из наркоза следует наблюдать за матерью в целях предотвращения рвоты и аспирации рвотных масс. Как только мать выйдет из наркоза, необходимо тут же позволить новорожденным сосать молозиво.

1. Anasthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie (AINS, Anasthesiol. Intensivmed. Notf.med. Schmerzther.) 2004, vol. 39, no4, pp. 212-219
2. Court MH, Greenblatt DJ. Biochemical basis for deficient paracetamol glucuronidation in cats: an interspecies comparison of enzyme constraint in liver microsomes. J Pharm Pharmacol 1997;49(4):446-9.
3. Court MH, Greenblatt DJ. Molecular genetic basis for deficient acetaminophen glucuronidation by cats: UGT1A6 is a pseudogene, and evidence for reduced diversity of expressed hepatic UGT1A isoforms. Pharmacogenetics 2000; 10(4):355-69.
4. Court MH. Acetaminophen UDP-glucuronosyltrans- ferase in ferrets: species and gender differences, and sequence analysis of ferret UGT1A6. J Vet Pharmacol Ther 2001 ;24(6):415-22.
5. Opioid analgesics. In: Brunton LL, editor. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGrawHill; 2005. p. 569-621.
6. Roughan JV, Flecknell PA. Buprenorphine: a reappraisal of its antinociceptive effects and therapeutic use in alleviating postoperative pain in animals. Lab Anim 2002;36(3):322-343.
7. Borron SW, Monier C, Risede P, Baud FJ. Flunitrazepam variably alters morphine, buprenorphine, and methadone lethality in the rat. Hum Exp Toxicol 2002;21(11):599-605.
8. Robertson SA. Managing pain in feline patients. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2005;35(1): 129-46.
9. Dixon MJ, Robertson SA, Taylor PM. A thermal threshold testing device for evaluation of analgesics in cats. Res Vet Sci 2002;72(3):205-10. - PubMed Dixon MJ, Taylor PM, Steagall PV, Brondani JT, Luna SP. Development of a pressure nociceptive threshold testing device for evaluation of analgesics in cats. Res Vet Sci 2007;82(l):85-92.
10. Duke T, Cox AM, Remedios AM, Cribb PH. The analgesic effects of administering fentanyl or medetomidine in the lumbosacral epidural space of cats. Vet Surg 1994; 23(2):143-8.
11. Sawyer DC, Rech RH. Analgesia and behavioral effects of butorphanol, nalbuphine, and pentazocine in the cat. Journal of the American Animal Hospital Association 1987;23:438-446.
12. Briggs SL, Sneed K, Sawyer DC. Antinociceptive effects of oxvmorphone-butorphanol-acepromazine combination in cats. Vet Surg 1998;27(5):466-72.
13. Ilkiw JE, Pascoe PJ, Tripp LD. Effects of morphine, butorphanol. buprenorphine, and U50488H on the minimum alveolar concentration of isoflurane in cats. Am J Vet Res 2002;63(8):1198-202.
14. Ilkiw JE, Pascoe PJ. Fisher LD. Effect of alfentanil on the minimum alveolar concentration of isoflurane in cats. Am J Vet Res 1997;58(ll):1274-9.
15. Pypendop BH, Pascoe PJ, Ilkiw JE. Effects of epidural administration of morphine and buprenorphine on the minimum alveolar concentration of isoflurane in cats. Am J Vet Res 2006;67(9):1471-5.
16. Joel E, Arndts F. Beitrange zur Pharmakologie der Koperstellung und der Labyrinthreflexe. XIX Mitteilung: Morphin. Arch ges Physiol 1925;210:280-293

Автор: Полатайко О.О., врач ветеринарной медицины, г. Киев