Оперативное лечение разрыва передней крестообразной связки

Статистическая обработка материалов работы клиники за последние три года показывает, что около 3% животных, нуждающихся в оперативном лечении, имеют разрыв передней крестообразной связки. Среди болезней опорнодвигательного аппарата разрыв передней крестообразной связки составляет уже 6,1% и только переломы костей и вывихи суставов встречаются чаще.

В литературе описывается несколько способов оперативного лечения при разрыве передней крестообразной связки, что косвенно указывает на их недостаточную надёжность (4, 6, 7, 8). Применяя в течение нескольких лет протезирование крестообразной связки лавсановым шнуром и убедившись в недостаточной надежности и потенциальной опасности данного способа, мы вынуждены были разработать собственный способ стабилизации коленного сустава при повреждении крестообразной связки.
Цели и задачи

Целью нашей работы была разработка надежного, патогенетически обоснованного способа функциональной стабилизации коленного сустава после разрыва передней крестообразной связки. Для этого были поставлены задачи: выяснить анатомические условия, способствующие разрыву передней крестообразной связки; изучить механизм дестабилизации коленного сустава после разрыва данной связки; изыскать возможности функциональной стабилизации коленного сустава без анатомического восстановления крестообразной связки.
Материалы и методы

Анатомические исследования, воспроизведение разрыва передней крестообразной связки, изучение последствий утраты её функции и разработка способа рестабилизации местными анатомическими образованиями проводилась на тазовых конечностях трупов 6 собак среднего возраста.

Разработанный способ функционально-динамической стабилизации коленного сустава был применен и проверен в течение 3 лет на 86 собаках разных пород, у которых при обращении в клинику был поставлен диагноз - разрыв передней крестообразной связки.

Результат оперативного лечения был прослежен как при повторном обращении владельцев животных в клинику, так и путем опроса их по телефону в отдаленные после операции сроки.

Для анализа обстоятельств и причин возникновения данной травмы коленного сустава использованы записи в историях болезни.
Результаты исследований

Коленный сустав является одним из наиболее сложных суставов (1). Суставные поверхности бедренной и большой берцовой костей выпуклые и для придания им конгруэнтности имеются латеральный и медиальный суставные мениски - двояковогнутые хрящевые пластинки, концы которых берцово-менисковыми связками прикреплены к проксимальному эпифизу большой берцовой кости. Медиальный мениск в области заднего рога соединен с капсулой сустава довольно рыхлой соединительной тканью.

Наличие двух анатомически изолированных мыщелков усложняет связочный аппарат коленного сустава. Помимо обычных в одноосных суставах коллатеральных связок, имеются крестовидные связки (рис. 1). Расположенные в середине сустава, они предотвращают дорсо-плантарное взаимосмещение бедренной и большой берцовой костей, возможное как вследствие выпуклой формы мыщелков сочленяющихся костей, так и наличия на дорсальной стороне сустава сезамовидной кости в сухожилии четырехглавого мускула - коленной чашки.

Рис.1.

При сокращении черырехглавого мускула коленная чашка скользит по надмыщелкам бедренной кости, натягивается прямая связка коленной чашки и усилие, таким образом, передается на бугристость большой берцовой кости.

Наши исследования на препарированных конечностях показали, что, если коленный сустав при этом находится в физиологическом полусогнутом положении, происходит разложение сил по правилу параллелограмма и коленная чашка одновременно оказывает значительное давление на надмыщелки бедренной кости (9). Под действием этого давления во время обременения конечности в условиях фиксации коленного и скакательного суставов икроножным мускулом бедренная кость могла бы смещаться в плантарном направлении, но этому препятствует краниальная крестообразная связка. При разгибании коленного сустава висячей необремененной конечности натяжение прямой связки могло бы не только вращать большую берцовую кость в сочленении, но и смещать её дорсально из-под бедренной кости, но такое движение ограничивает та же передняя крестообразная связка. Таким образом, передняя крестообразная связка нагружается в наиболее ответственные фазы функционирования коленного сустава, что предопределяет частое её повреждение (рис. 2).

Рис.2.

Воспроизведение физиологических движений на препарированных конечностях с пересечен - ной передней крестообразной связкой показало, что в разные фазы функционирования коленного сустава происходит широкоамплитудное взаи- мосмещение костей: при разгибании сустава давлением коленной чашки бедренная кость смещается в плантарном направлении (рис. 3), а большая берцовая кость натяжением прямой связки выдвигается из-под бедренной в дорсальном направлении (рис. 3а).

При этом часто медиальный мыщелок бедренной кости перекатывается через задний рог медиального мениска. Во время сгибания коленного сустава кости возвращаются в анатомически правильное положение. Таким образом, патологическое смещение костей происходит под действием мощного разгибателя коленного сустава - четырехглавого мускула, а возвращение костей в правильное положение происходит при сокращении гораздо менее сильных сгибателей:

Рис.3.

Рис.3а.

подколенного, полусухожильного, полуперепончатого, портняжного и одной из ветвей двуглавого мускулов (рис. 4).

Рис.4.

Описанные анатомо-физиологические условия позволили разработать способ динамической стабилизации коленного сустава, основным принципом которого является усиление функции сгибателей путем перемещения мест прикрепления дистальных головок двуглавого и портняжного мускулов.

Разработанный способ мы назвали бицепссарториотранспозиция.

Техника операции заключается в следующем: разрез кожи от верхней трети бедра до верхней трети голени производится по дорсальной стороне конечности, ориентируясь на латеральный край коленной чашки и её прямой связки. Обнажается широкая фасция бедра, сухожильная часть двуглавого мускула бедра и фасция голени. Рыхлая клетчатка отделяется немного в стороны от линии разреза в латеральную сторону и до места прикрепления портняжного мускула в медиальной стороны, после чего рассекается широкая фасция вдоль дорсального края двуглавого мускула бедра и его сухожилие отсекается от коленной чашки и её прямой связки. В дистальном направлении разрез продолжается на фасцию голени, отступя на 1 см от гребня большой берцовой кости с латеральной стороны, после чего двуглавый мускул отделяется от фасции в поперечном направлении по линии суставной щели. Двуглавый мускул отделяется от капсулы коленного сустава в латеро-плантарном направлении до каудальной артерии бедра. Лоскут отворачивают в сторону и вскрывают коленный сустав дугообразным разрезом от бугристости большой берцовой кости вдоль прямой связки, коленной чашки и латерального края четырехглавого мускула бедра. Коленную чашку со связкой и мышцей вывихивают в медиальную сторону, широко раскры-вая полость коленного сустава. После осмотра фрагменты передней крестообразной связки, в необходимых случаях передний рог медиального мениска и костные разращения по краям суставных поверхностей удаляют. Полость сустава промывают, коленную чашку репонируют и зашивают разрез капсулы двухрядным швом. Затем производят мобилизацию дистальной головки портняжной мышцы. Её выделяют из рыхлой клетчатки и отсекают от большой берцовой кости. После этого приступают к фиксации двуглавого и портняжного мускулов на новом месте. Петлевидными швами дистальный конец двуглавой мышцы фиксируется к лоскуту фасции голени на гребне большой берцовой кости. Сюда же подшивается и дистальный конец портняж-ной мышцы. После разгибания коленного сустава зашивается разрез широкой фасции бедра. Для швов применяется прочный материал, так как возникает значительное натяжение тканей. Послойно сшивается рыхлая клетчатка, поверхностная фасция и кожа. Для всех швов, исключая кожу, применяется ареактивный рассасывающийся материал.

В послеоперационном периоде иммобилизация конечности не применяется. В течение первой недели назначаются антибиотики и симптоматическое лечение. Швы снимают через 7-10 дней. Для предотвращения отрыва перемещенных мышц от новых мест прикрепления 3 недели после операции животное оберегают от нагрузок, затем двигательный режим расширяют. Операция обычно переносится вполне удовлетворительно. Ухудшение общего состояния и отек оперированной конечности проходят к концу первой недели. Тогда же собака начинает немного нагружать эту конечность. При непрерывной положительной динамике хромота исчезает без какого- либо дополнительного лечения через 3-6 недель.

В течение 3 лет, прооперировав описанным выше способом 86 собак по поводу разрыва передней крестообразной связки, мы получили следующие результаты:

Отличным результатом считалось полное вос-становление функции оперированной конечности без каких-либо ограничений. Хорошим считался результат в том случае, когда собака двигалась свободно, но при больших нагрузках наблюдалась незначительная быстропроходящая без лечения хромота. Как удовлетворительный оценивался результат, когда периодически возникающая небольшая хромота требовала непродолжительного назначения нестероидных противовоспалительных средств. Неудовлетворительный результат - неустранимая хромота.

При анализе историй болезни оперированных собак было выяснено распространение данной патологии в различных породах. Полученные данные представлены в таблице 2.

Большой интерес, на наш взгляд, представляют данные о возрасте собак, которым был поставлен диагноз разрыв передней крестообразной связки.

Анализ записей в историях болезни собак показал, что хромота у животных, которым впоследствие был поставлен диагноз «разрыв передней крестообразной связки» впервые появлялась во время самой обычной спокойной прогулки. Зачастую владельцы собаки указывали, что их собака «оступилась», «подвернула ногу» и тому подобное. Иногда видимая хромота по-являлась на следующей день после того, как на прогулке животное взвизгнуло. Довольно часто после эпизода непродолжительной хромоты собака переставала хромать без лечения или при непродолжительном медикаментозном лечении, а после нагрузки хромота возобновлялась и становилась сильнее.

Коль скоро собака начинает хромать «на ровном месте» и владелец животного не может предположить, что в такой ситуации может возникнуть серьёзное повреждение, типично позднее обращение за ветеринарной помощью. Большинство собак имели анамнез продолжительностью от двух недель до нескольких месяцев. К сожалению типичным является и безрезультатное лечение при неправильно установленном диагнозе.

Диагностика разрыва передней крестообразной связки в большинстве случаев не представляет трудностей и базируется на характерном анамнезе, наличии хромоты, обычно второй степени, припухания коленного сустава. Окончательно диагноз ставится при выявлении патологической подвижности в коленном суставе, так называемом симптоме «переднего выдвижного ящика» (6). Он заключается в свободном выдвигании голени из под бедра и хорошо выявляется у релаксированного животного. При рентгенологическом исследовании прямые указания на данную травму обычно не обнаруживаются, но исключаются какие-либо дополнительные повреждения костей коленного сустава.

Изучение историй болезни показало, что назначение консервативного, обычно противовос-палительного лечения, приводит к временному улучшению, после чего состояние поврежденного сустава ухудшается, а хромота становится более выраженной. Нередко при повторном обращении у таких собак выявляются признаки повреждения мениска: щелчки в суставе при ходьбе и пассивных движениях в суставе.
Обсуждение результатов

Поведенные анатомические исследования показали, что функционирование коленного сустава сопряжено с постоянным натяжением передней крестообразной связки. При этом основная нагрузка возникает в связи с противодействием давлению коленной чашки на надмыщелки бедренной кости. Логично предположить, что массивные и обладающие хорошо развитой мускулатурой собаки должны чаще подвергаться данной травме, что подтверждается распределением этой патологии по породам. Наиболее часто разрыв передней крестообразной связки наблюдается у ротвейлеров, стаффордширских терьеров и чау-чау (табл. 2).

Выяснение механизма функционирования коленного сустава после разрыва передней крестообразной связки показало, что при сокращении черырехглавого мускула как при разгибании сустава во время вынесения конечности вперед, так и при поддержании тела во время опоры на конечность происходит смещение бедренной кости плантарно, а большой берцовой кости дорсально. Во время сгибания коленного сустава происходит обратное смещение и кости возвращаются в анатомически правильное положение. Таким образом, основным принципом разработанного способа является усиление сгибателей коленного сустава до такой степени, которая позволяет им активно препятствовать патологическому смещению костей под действием четырехглавого мускула. Достигается это перемещением коленной ветви двуглавого мускула с коленной чашки и её прямой связки на бугристость большой берцовой кости (рис. 5). Предотвращает возникающее отведение конечности перемещение в дистальном направлении места прикрепления портняжной мышцы (рис. 6). Поврежденная передняя крестообразная связка при этом не восстанавливается и не протезируется. Как известно, мускулы-антагонисты находятся в состоянии постоянного напряжения. Движения в суставах происходят в результате синхронного возрастания тонуса одних мышц и расслабления других. Таким образом, при разгибании коленного сустава четырехглавый мускул бедра сокращается, в то время как двуглавый мускул расслабляется постепенно, активно удерживая голень от выдвигания из-под мыщелков бедренной кости. Активный динамический характер стабилизации коленного сустава при описанном способе операции подтверждается тем обстоятельством, что у выздоровевших животных определение симптома переднего выдвижного ящика в обычном состоянии дает отрицательный результат, а у релаксированных собак этот симптом обычно отчетливо положительный.

Помимо перемещения мышц, их надежной фиксации на новых местах прикрепления, большое значение имеет возможно более полное удаление из сустава остатков разорванное связки и частей поврежденного медиального мениска. Без этого асептический гонит может продолжаться несмотря ни на какое противовоспалительное лечение.

Рис.5.

Располагая многолетним опытом протезирования крестообразной связки лавсановым шнуром, мы можем утверждать, что лавсан не обладает достаточной прочностью для того, чтобы противостоять действию нагрузок, которые продолжают действовать в коленном суставе и после операции. Малыгина М.А. с соавторами, 2000 г. (3) Указывает, что «после повального увлечение лавсанопластическим восстановлением связок пришло разочарование» в связи с большим количеством осложнений. Нельзя утверждать, что у всех собак, получивших лавсановую связку, наступает её разрыв. Но, тем не менее, достаточно часто через некоторое время шнур рвется и проблема возобновляется. В тоже время перемещенные по нашему способу мышцы не только обладают заведомо большой прочностью, но и не подвергаются тем нагрузкам, которые приводят к разрыву связок и искусственных шнуров.

Невозможно обойти вниманием и большую опасность гнойной инфекции после оставления в полости коленного сустава достаточно массивного имплантата. Инородный материал приходится удалять и биомеханическая проблема в суставе оказывается неразрешимой. Мовшович И.А., 1983. (5) настаивает на строжайшем соблюдении правил асептики при имплантации лавсана, что трудновыполнимо в условиях реально существующих ветеринарных клиник.

Применение для замещения разорванной передней крестообразной связки лоскутов фасций и других связок мы также считаем малоперспективным и многочисленные исследования в гуманитарной медицине показали, что перемещенные лоскуты, лишенные кровоснабжения, атрофируются, их прочность снижается, и они неизбежно разрываются. Клепикова РА. (2) в эксперименте показала, что удлинение перемещенных лоскутов приводит к повторной дестабилизации коленного сустава.

Применяя транспозицию двуглавого и портняжного мускула при разрыве передней крестообразной связки, мы наблюдали несколько осложнений.

1. У одной собаки на четвёртый день после операции перемещенные мышцы были оторваны от мест нового прикрепления в результате приложения большой нагрузки - животное подверглось нападению другой собаки.

2. У двух собак в ближайшие недели после операции были выявлены признаки повреждения мениска, несмотря на то, что при интраоперационном осмотре мениски не были повреждены. Понадобилась дополнительная операция менискэктомии, за которой по-следовало выздоровление.

3. Септический артрит мы наблюдали у трех собак. У двух гонит возник через 1,5-2 месяца после операции уже после того, как животные перестали хромать и прошли выставки. При бактериологическом исследовании был выделен золотистый стафилококк. Рациональная антибиотикотерапия позволила быстро справиться с воспалительным процес- сом и восстановить функцию конечности. В одном случае гонит был вызван кишечной палочкой. Воспаление осложнилось повреждением суставного хряща и, несмотря на ликвидацию септического процесса, собака продолжала хромать несмотря ни на какое дополнительное лечение. От артродеза владелец животного отказался.

Рис.6. Перемещение портняжного мускула на новое место.

Необходимо отметить, что при операции по нашему способу возможно и необходимо применение только рассасывающегося шовного материала, например, дексон, викрил или даже кетгут. В результате через некоторое время в теле животного не остается инородного материала, который мог бы поддерживать гнойный воспалительный процесс, что существенно улучшает прогноз при возникновении септических осложнений.

Приведенные в таблице № 1 результаты оперативного лечения разрыва передней крестообразной связки описанным способом демонстрируют, что у 95,6% животных функция коленного сустава была восстановлена полностью. У 3,8% собак хорошее функционирование конечности было сопряжено с периодически проводимым несложным лечением. Один неудовлетворительный результат был связан не с техникой операции, а с возникновением агрессивного воспалительного процесса.

Наши данные о возрасте собак с разрывом передней крестообразной связки не позволяют согласиться с тем, что этой травме предшествует дегенеративное поражение коленного сустава (10). Как видно из таблицы № 3, наибольшее распространение данная патология имеет у собак от 1 до 3 летнего возраста, для которого дегенеративные процессы в коленных суставах не характерны. Наоборот, у пожилых собак, у которых такого рода поражения суставов распространены, разрыв передней крестообразной связки встречается довольно редко. Дополнительным аргументом против вторичного ха-рактера разрыва связки является обычно без-укоризненное состояние другого, не травмиро-ванного, сустава. Нередко наблюдаемый последовательный разрыв передней крестообразной связки сначала в одном, а затем в другом коленном суставе, по нашему мнению, связан с дополнительным обременением не травмированной конечности в условиях продолжающегося действия тех же предрасполагающих анатоми - ческих факторов.

Анализ историй болезни собак, получавших лечение по поводу разрыва передней крестообразной связки в нашей клиники показывает, что травмы животные получают в однотипной, казалось бы, совершенно не травмоопасной, ситуации. Возникающая хромота не сопровождается видимой деформацией конечности и какими-либо мучительными симптомами, что приводит к обычно позднему обращению владельцев животного за ветеринарной помощью. Известие о довольно серьезной травме у их животного и необходимость сложного оперативного лечения у некоторых владельцев вызывает недоверие, что необходимо учитывать, проводя обследование животного. Несмотря на то, что при разрыв передней крестообразной связки проявляется характерными, даже патогномоничными симптомами, обследование животного должно быть полным и позволяющим надежно аргументировать диагноз.

Выводы

Анализ проделанной работы позволяет нам сделать выводы:

1. По сравнению с протезированием связки искусственными материалами и собственными тканями транспозиция мышц технически более простая и менее трудоёмкая операция.

2. В послеоперационном периоде меньше выражена реакция на операционную травмы.

3. Полное восстановление опороспособности оперированной конечности в большинстве случаев происходит в течение 3-6 недель после операции без какого-либо дополнительного лечения.

4. Возникающие осложнения обычно устранимы и их возникновение не влияет на конечный результат лечения.

5. Результат операции не зависит от массы тела и условий последующей жизни животного.

Отличный и хороший результат, полученный у 95,6% оперированных животных, а так же положительные отзывы коллег, освоивших описанную методику, позволяют рекомендовать разработанный нами способ оперативного лечения разрыва передней крестообразной связки для широкой практики.

Автор: Ефимов А.Н., Ветеренарная клиника д-ра Ефимова, г. Санкт-Петербург