Тромбоэмболизм аорты у мелких животных

Тромбоэмболизм аорты возникает в результате тромба или сгустка крови, которые образуются в пределах аорты, и вызывает тяжелую ишемию в соответствующих этим сегментам аорты тканях. Тромбоэмболизм аорты - одно из самых тяжелых осложнений, сопровождающих заболевания миокарда у кошек.

Причины:

• Гипертрофическая кардиомиопати
• Рестриктивная кардиомиопатия
• Дилятационная кардиомиопатия
• Неоплазия (опухоль)
• Сепсис
• Гиперадренокортицизм (собаки)
• Нефропатия с потерей протеинов (собаки)

Факторы риска: хотя конкретные факторы риска точно не описаны, считается, что увеличение левого предсердия, которое может быть выявлено контрастной рентгенографией или ЭхоКГ исследованием, способствует возникновению тромбоэмболизма аорты.

Патогенез: тромбоэмболизм аорты чаще всего сопровождается заболеванием миокарда у кошек, включая ограниченную гипертрофию и дилятационную кардиомиопатию. Хотя точная этиология тромбоэмболизма аорты так и не определена, считается, что расстройства кровообращения (стаз) и/или гиперкоагуляция являются факторами образования тромба в пределах левого предсердия. Сгусток крови потом эмболизирует аорту дистально. Самая частая локализация эмболы - разтроение каудальной аорты (задние конечности). Другие, менее часто встречаемые места локализации: передние конечности, почки, желудочно-кишечный тракт, или головной мозг.

У собак тромбоэмболизм аорты связан с неоплазией (опухолью), сепсисом, болезнью Кушинга, (Cushing's syndrome), нефропатией с потерей протеинов или другими состояниями гиперкоагуляции.

Затронутые системы:

• Сердечно-сосудистая - больше всего затронута у кошек с прогрессирующим за-болеванием сердца и/или левосторонней сердечной недостаточностью.
• Нервная/опорно-двигательная - тяжелая ишемия мышц и нервов, которые снабжаются повреж-денным сегментом аорты, вызывает вариабельные боли и парез. В результате можно наблюдать нарушения походки, паралич конечностей.

Частота проявления, преваленция:

• Хотя тромбоэмболизм аорты является осложнением заболевания миокарда у кошек, точная преваленция пока не изучена в больших популяциях кошек. В одном исследовании по гипертрофической кардиомиопатии, у 12% кошек представлены клинические признаки тромбоэмболизма аорты. В ретроспективном исследовании 100 кошек с тромбоэмболизмом аорты, только 11% из них имели предшествующие доказательства заболевания сердца. Поэтому, в большинстве случаев ТА обычно является основным признаком заболевания сосудов.
• У собак - редко.

Восприимчивость: кошки, реже собаки

Средний возраст проявления: кошек - в возрасте 1 -20 лет (в среднем - 10,5 лет); Средний возраст собак - 7,7 лет. Чаще болеют особи мужско пола (2:1).

Клинические признаки:

Данные анамнеза

• Острое внезапное проявление паралича и/или боль - самые частые жалобы.
• Хромота или аномальная походка.
• Тахипноэ или дыхательный дистресс - часто.
• Вокализация и повышенное беспокойство.

Данные общего Клинического Исследования

• Обычно парапарез или паралич задних конечностей. Менее часто - монопарез передней конечности.
• Боль при пальпации конечности.
• Икроножная мышца (m. gastrocnemius) часто становится твердой в теченмм нескольких часов после эмболизации.
• Бедренный пульс отсутствует или снижен.
• Цианотические или бледные когти и подушечки лап.
• Сердечный шум или шум галопа.
• Тахипноэ или диспноэ.
• Сердечная аритмия.

Суммарная семиология:

1. Нарушенное проприоцептивное позициони-рование
2. Нарушенные рефлексы задних конечностей
3. Аритмия
4. Атаксия
5. Атрофия задних конечностей
6. Атрофия таза
7. Аускультация сердца: ритм галопа
8. Бледность видимых слизистых
9. Боль в области задних конечностей
10. Быстрая утомляемость при физ.нагрузке
11. Гипоестезия в области хвоста и ануса
12. Гипотермия
13. Гипотония задних конечностей
14. Гипотония мышц
15. Дисметрия
16. Диспное
17. Дрожание
18. Колики
19. Константная или увеличенная вокализация, крики
20. Лихорадка, патологическая гипертермия
21. Невозможность встать
22. Парапарез
23. Сердечные шумы
24. Слабость одной из задних конечностей
25. Слабый пульс
26. Тахикардия
27. Тремор
28. Увеличенная частота дыхательных движений, тахипное, полипное
29. Угнетенность
30. Холодная кожа
31. Хромота задних конечностей
32. Хромота передних конечностей
33. Цианоз

Дифференциальный диагноз: вторичный парез задних конечностей вследствие других причин, например, неоплазия (опухоль) позвоночника, травма, миелит, фиброкартилагенозный инфаркт или протрузия (выпадение) межпозвоночного диска. Эти состояния, дающие в результате повреждение позвоночника, сопровождаются клиническими признаками верхнего моторного нейрона, а пациенты с тромбоэмболизмом аорты демонстрируют клинические признаки заболевания нижнего моторного нейрона.

Исследования крови и мочи:

• Повышенная креатинкиназа в результате повреждения мышц.
• Повышенная аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза в результате повреждения мышц и печени.
• Вторичная гипергликемия вследствие стресса.
• Незначительное увеличение мочевины и креатинина сыворотки крови в результате возможной дегидратации и эмболии почек.
• Изменения показателей крови и мочи неспецифические.

Другие лабораторные тесты: исследование коагуляционных параметров как правило не выявляет значительных отклонений от нормы, так как гиперкоагуляция является результатом гиперагрегации тромбоцитов. Исследование коагуляционных параметров полезно для коррекции дозировки гепарина, и, возможно варфарина.

Визуализация:

Данные рентгенологического исследования

• Кардиомегалия - наблюдаются у 85-90% кошек.
• Отёк легких и/или плевральный выпот - наблюдаются у приблизительно 66% кошек.

Данные эхокардиографического исследования:

• У большинства кошек с гипертрофической кардиомиопатией, отмечается гипертрофия левого желудочка с отсутствием дилятации просвета левого желудочка, увеличением левого предсердия и гиперсократительной способностью.
• Второй самый частый эхокардиографический диагноз - рестриктивная кардиомиопатия.
• Можно наблюдать также дилятационную кардиомиопатию.
• Независимо от представленных типов заболеваний миокарда, у большинства жи-вотных (> 50%) отмечают увеличение левого предсердия, например, соотношение левого предсердия к аорте превышает 2,0.
• Опытный узист может идентифицировать тромб в каудальной аорте.

Ангиографические изменения: неселективная ангиография в состоянии идентифицировать дефекты в каудальной аорте, представляющие тромб как при абдоминальной сонографии.

Диагностические исследования:

• Электрокардиография (ЭКГ)
• Частые нарушения ритма: синусовый ритм; о синусовая тахикардия.
• Менее часто встречающиеся нарушения ритма: о атриальная фибрилляция (мерцание предсердий), вентрикулярные аритмии; о суправентрикулярная аритмия; о синусовая брадикардия.
• Картина увеличения левого желудочка и нарушения проводимости в левом желудочке (блокада передней части левой ножки) отмечаются более часто.

Патологические изменения:

• Тромб идентифицируется в каудальном разветвлении аорты.
• Иногда наблюдается тромб в левом предсердии.
• Также можно наблюдать эмболы почек, желудочно-кишечного тракта, мозжечка и других органов.

Лечение: терапевтическая схема: лечение кошек с тромбоэмболизмом аорты должно проводится безотлагательно, так как у большинства животных развивается застойная сердечная недостаточность.

Стационарный уход:

• Инфузионная терапия - необходима реже, как правило, в первоначальной стадии, так как большинство кошек уже имеют хроническую (застойную) сердечную недостаточность.
• Дополнительная кислородная терапия или торакоцентез необходимы при развитии хронической (застойной) сердечной недостаточности.
• Затронутые коечности нужно меньше трогать. Однако, как только появится реперфузия (кровоснабжение), физикальная терапия (пассивная экстензия и флексия ног) может ускорить восста-новление.
• Нельзя выполнять внутривенных инъекций или уколов в затронутых конечностях.
• Для предотвращения сверхрастяжения мочевого пузыря или непроизвольного вытекания мочи его следует опорожнять вручную.

Двигательная активность: двигательная активность должна быть ограничена. Кошка должна находится в тихом и спокойном месте, без стрессов и эмоциональных нагрузок.

Диеты: в основном, большинство кошки аноректичны (с отсутствием аппетита). Нужно попробовать любые типы диет. Самое главное - заставить пациентов есть, чтобы избежать липидоза печени.
Долгосрочные диеты предусматривают ограниченное потребление натрия.

Информирование клиентов:

• Владельцы должен быть предупреждены по поводу вероятности плохого прогноза.
• У многих кошек развиваются эмболы и в будущем. Большинство кошек, которые выживут при первоначальном эпизоде, будут нуждаться в антикоагулянтной терапии, частых регулярных анализов и комнатного образа жизни.
• У большинства животных, которые выживут после первого эпизода, функция конечностей восстанавливаются полностью, однако, у них могут персистировать проявления дефицитов периферической нервной системы.

Оперативное лечение: хирургическая эмболэктомия не рекомендуется, так как эти пациенты относятся к группе риска относительно проведения общей анестезии.

Препараты выбора:

• Тромболитики, такие как стрептокиназа и активатор тканевого плазминогена пока не используются часто у кошек. Эти медикаменты слишком дорогие и вызывают значительный риск кровотечения.
• Гепарин - наиболее предпочтительный препарат. Он не эффективен для удаления сгустка; однако, он профилактирует активацию каскада коагуляции. Первоначальная доза в 100-200 ед/кг - внутривенно и потом с 200-300 ед/кг подкожно каждые 8 часов. Потом дозу титруют для пролонгации и активации частичного тромбопластинового времени (АРТТ) приблизительно в два раза.
• Аспирин - теоретически помогает во время и после эпизода тромбоэмболизма из-за своего антиагрегантного эффекта. Доза - 81-мг перорально каждый второй или третий день.
• Буторфенол (Butorphenol) используется из-за его анальгетических свойств в дозах 0,5-1,0 мг подкожно или внутривенно каждые 6-8 часов.
• Ацепромазин имеет выраженные седативные и вазодилятационные свойства в дозах 0,1 -0,5 мг подкожно каждые 8-12 часов.
• Варфарин рекомендован для предупреждения повторного возникновения эмболизации у кошек, выживших после первоначального эпизода. Стартовая доза - 0,25-0,5 мг перорально 1 раз в день. Он должен перекрываться гепариновой терапией на 3 дня. Потом доза коректируется до пролонгации протромбинового времени (РТ) приблизительно в два раза или до дости-жения нормализации соотношения 2,0-4,0.
• Лечение заболевания сердца пациента должно быть адресным.

Особые указания:

• Антикоагулянтная терапия с гепарином, варфарином или тромболитиками может вызвать тяжелые кровотечения.
• Избегать неселективных бета-блокаторов, например, пропранолола (Propranolol), потому что он может усилить периферическую вазоконстрикцию.

Возможные взаимодействия: варфарин может взаимодействовать с другими медикаментами, которые усиливают его антикоагулянтный эффект.

Мониторинг пациента:

• Исследование конечностей следует проводить каждый день, чтобы оценить клинический результат терапии. АРТТ выполняют минимум раз в день до титрования дозы гепарина.
• Если используется варфарин, РТ или INR измеряются приблизительно в течении 3 дней после начала терапии, и потом раз в неделю до того, как будет достигнут желаемый антикоагулянтный эффект. После этого их можно замерять 3-4 раза в год, или при изменении режима приема медикаментов.

Профилактика: из-за повышенной частоты реэмболизации после переживания первоначального эпизода, нужно долгосрочный курс аспирина или варфарина (предпочтительнее).

Возможные осложнения: кровотечения. Перманентные неврологические дефициты или двигательные дефекты задних конечностей у кошек с пролонгированной ишемией.

Рецидивы тромбоэмболизма: рекурентная застойная сердечная недостаточность или внезапная смерть.

Развитие и прогноз

• Ожидаемое развитие - несколько дней до недели для полного восстановления функции конечностей.
• Прогноз в общем - плохой. В одном исследовании из 100 кошек, приблизительно 60-70% были еутаназированы или умерли во время первого тромбоэмболического эпизода. Долгосрочный прогноз варьирует от 2 месяцев до нескольких лет; средний - приблизительно 11 месяцев с лечением.

Синонимы: тромбоэмболизм, системный тромбоэмболизм

Автор: д-р Пламен Песков, Болгария

Литература:

1. BARRELET A. aortic-iliac thrombosis in a breeding stallion and an eventer mare. Equine Veterinary Education 1993;5:86-89;
2. BEHREND EN ET AL. feline hypertrophic cardiomyopathy, part 3. Feline Practice 1997;25:22-25;
3. BRIGHT JM, MEARS E. chronic heart disease and its management. Veterinary Clinicians of North America: Small Animal Practice 1997;27:1305-1329;
4. BUCHANAN JW ET AL. femoral artery occlusion in cavalier king charles spaniels. Journal of American Veterinary Medicine Association 1997;211:872-874;
5. CARTER AJ, VAN HEERDEN J. aortic thrombosis in a dog with glomerulonephritis. Journal of South Africa Veterinary Association 1994;65:189-192;
6. COTE E et al. Atrial fibrillation in cats: 50 cases (1979-2002). JAVMA 2004;225:256-260
7. DANIEL GB ET AL. Diagnosis of aortic thromboembolism in two dogs with radionuclide angiography vet radiol 990;31:182-185;
8. DICKINSON PJ, LECOUTER RA. Feline neuromuscular disorders. Vet Clin N A: Small Anim Pract 2004;34:1307-1359
9. DU PREEZ ER ET AL. aortic thromboembolism associated with traumatic reticuloperitonitis in a downer cow. Journal of South Africa Veterinary Association 1995;66:254-255;
10. DUGGAN VE et al. Diagnosis of aorto-iliac thrombosis in a quarter horse foal using doppler ultrasound and nuclear scintigraphy. J Vet Intern Med 2004;18:753-756
11. FALCONER L, ATWELL R. Feline aortic thromboembolism. Aust Vet Practit 2003;33:20-32
12. FALCONER L, ATWELL R. Haemostasis, anticoagulation and feline aortic thromboembolism. Aust Vet Practit 2004;33:160-171
13. FLANDERS JA. Feline aortic thromboembolism. Compend Cont Ed Pract Ved 1986;8:473-484.
14. GAL A et al. Aortic thromboembolism associated with Spirocerca lupi infection. Vet Parasitol 2005;130:331-335
15. GOOD LI, MANNING AM. Thromboembolic disease: predispositions and clinical management. Comp Cont Ed Pract Vet 2003;25:660-674