Диагностика хроническои боли у мелких домашних животных

А. Bergadano, департамент клинической ветеринарной медицины, ветеринарный факультет Университета Берна, Щвейцария (перевод Хакимовой Д.Р.)

Введение

Распознать и устранить боль у животного не так-то просто, поэтому в ветеринарии данный вопрос стоит особо остро. За последние десятилетия интерес в области исследования механизмов боли, ее диагностики и усовершенствования терапевтических подходов значительно возрос [1]. Собаки и кошки способны испытать физиологическую или патологическую боль. Многие заболевания, лечебные процедуры и хирургические операции причиняют мелким домашним животным, главным образом, кратковременную боль (< 7 дней) [2]. Патологическая или «хроническая» боль, возникающая в результате воспаления (соматических или внутренних органов), невропатического или смешанного происхождения, рассматривается как патологическая боль. На устранение боли такого рода требуется больше времени, чем обычно, а ее продолжительность составляет более одного месяца [2, 3]. Самыми частыми причинами хронической боли у мелких животных на фоне воспалительного процесса являются: патологии опорно-двигательного аппарата, например, дисплазия тазобедренного сустава, разрыв крестообразной связки, остеоартрит [4]. Также причиной могут являться: отиты, воспалительные заболевания нижнего отдела мочевыводящих путей у кошек и эндометриты. Болезни или нарушения нервной системы приводят к невропатической боли; наиболее распространенные причины - травмы или другие хирургические повреждения нервной системы, например, ампутация конечности, приводящая к фантомным болям [5], острый идиопатический полирадикулоневрит, переломы, невромы, опухоли (компрессии) и диабет. Хроническая боль, сопровождающая злокачественные опухоли [6], рассматривается и классифицируется как боль «смешанного происхождения».

На сегодняшний день самым существенным упущением в области ветеринарии является недостаток знаний в выявлении боли и ее оценки у животных [7]. На данный момент не существует никакого золотого стандарта диагностики боли, который позволил бы оценить ноцицепцию у животных. Также не существует каких-либо единиц для определения уровня боли. В попытке усовершенствовать диагностику боли и разработать методы определения ее интенсивности используется субъективная оценка анормального поведения, различные шкалы для выявления источника боли, главным образом, на стадии острой боли, связанной с хирургическим вмешательством или травмой.

Однако стоит заметить, что в ветеринарной практике для диагностики хронической боли и измерения ее интенсивности существует немного таких инструментариев. Хроническая боль у мелких животных до сих пор находится в процессе изучения.

Характеристика хронической боли

Хроническая боль ассоциируется с гипервозбудимостью центральной нервной системы [8]: длительное воздействие болевого импульса провоцирует повышенную возбудимость центральных чувствительных нейронов, что приводит к так называемому «обычному и повышенному возбуждению центральной нервной системы». Внутри спинного мозга чрезмерно возбудимые нейроны усиливают ноцицептивный сигнал, и таким образом создается очень сильный болевой импульс, который посылается в мозг [8]. Через те же центральные механизмы увеличивается область распространения боли. Кроме того существует система связи головного мозга со спинным, при которой происходит возбуждение сенсорных систем [9]. Поэтому, скорее всего, активизация центральной нервной системы способствует развитию боли и нарушению функций органов или тканей даже при незначительном их повреждении. Такая аномальная гиперактивность также приводит к изменениям в механизмах транскрипции РНК с выражением большего количества рецепторов (повышающая регуляция) в ущерб физиологическим рецепторам (понижающая регуляция). Эти молекулярные изменения способствуют постоянному присутствию боли [8].

У людей развитие хронической боли зависит также от психосоциальных факторов [10]. А вот какое воздействие на боль имеют когнитивные и эмоциональные факторы у животных неизвестно [11].

Таким образом, хроническая боль характеризуется:

• Повреждением тканей (существующие, застарелые)
• Нейропластичностью (на периферийном, спинном и супраспинальном уровне)
• Обычным и повышенным нервным возбуждением
• Регуляцией сверху вниз и модификацией рецепторов
• Снижением нисходящего торможения Психологическим влиянием (в ветеринарии!)

Диагностика хронической боли

Диагноз — это распознавание заболевания или состояния с помощью определенных внешних признаков и симптомов. Действительно, патологическая боль это болезнь, характерными признаками которой при постановке диагноза служат:
тия хронической боли.

2) Изменения поведения

Рис. 1. Стимул-реакция (СР) ноцицептивной системы.

При увеличении интенсивности стимула возрастает сила боли при нормальных условиях. При условии повышенного возбуждения кривая СР становится более крутой, поскольку та же самая интенсив-ность стимула провоцирует более сильный болевой ответ - «гиперальгезию», или ответ перемещается влево так, что стимулы низкой интенсивности (которые не провоцируют болевой ответ у животного при нормальном состоянии) вызывают болевой ответ - «аллодинию».

Рис. 2. Треугольник оценки боли, рассматривающий боль как заболевание (позаимствовано у Lindely S. 1121).

Контроль поведения животного направлен на выявление любых изменений в поведении и выявление причин, которые могли бы их вызвать. Изменения в поведении часто являются единственными признаками боли у мелких животных, но возникать они могут по различным причинам. Поведенческие изменения, проявляющиеся без каких-либо изменений окружающей среды или условий содер-жания, должны навести на мысль, что животное может испытывать боль, а данное состояние должно рассматриваться как клиническое заболевание. Агрессивное поведение по отношению к человеку при прикосновении к определенным частям тела может указывать на аллодинию и гиперальгезию.

Внезапные стихийные подпрыгивания или попытки укусить себя за хвост или конечности, потряхивание конечностями (культей), могут вызывать дизестезию (изменение чувствительности), и наводить на предположения о наличие боли нерв-ного происхождения. Невропатическая боль у людей описывается по ощущениям как горение, прокалывание или как удар током [15, 16].

У кошек могут возникать аллопеции вследствие навязчивого ухода, что может быть связано со стрессом, например, когда в доме, где живет кошка, рождается маленький ребенок или при каких- то изменениях окружающей обстановки. Если никаких изменений окружающей среды не происходило, то изменение поведения животного может быть вызвано болью в позвоночнике.

Другие изменения поведения кошек и собак, которые могут проявляться при хронической боли, представлены в таблице 1.

Для достижения правильной диагностики лучше использовать структурированный и систематический диагностический подход, при котором владельцы заполняют поведенческую карту [17, 18], а ветеринарный врач параллельно выстраивает шкалу хронической боли. До настоящего времени для оценки хронической боли при остеоартрите [19, 22] и неоплазии конечностей [22] были утверждены две шкалы: Хельсинский Индекс учета хронической боли и Краткий опросник университета Пен-сильвании о хронической боли у собак. Они измеряют два показателя хронической боли, «тяжесть» и «интерференцию», а также учитывается общее состояние собаки и условия ее содержания.

Другие типы хронической боли фактически не рассматриваются, а также не существует никаких утвержденных параметров для кошек. Оценка боли различного происхождения может быть осуществлена при помощи описания анормального поведения или при использовании визуальной аналоговой шкалы после непосредственного или видео наблюдения за животным [1]. Этот метод прост, но он не является показательным из-за «субъективности» того, кто наблюдает за животным. Объективность внесенных данных все же является спорной, т.к. пациенты не могут этого подтвердить.

Таблица 1. Поведение, которое отражает хроническую боль у кошек и собак.

Другой подход это использование простой таблицы для описания 4 категорий интенсивности боли: 0 = боли нет, 1 = легкая боль; 2 = умеренная боль; 3 = сильная боль [23]. Обоснованность и повторное применение шкалы умеренной чувствительности зависит от ветеринара-наблюдателя.

Знание и применение объективного определения количественного значения боли или ее пороговых значений поможет при диагностике, лечении и в исследованиях.

3) Клиническое обследование:

Физический осмотр.

Тщательный физический осмотр и пальпация мышц и суставов или шрамов помогают распознать боли. Основной целью является выявление таких клинических особенностей центральной нейропластичности как чрезмерноповышенная чувствительность к боли и аллодиния: простое поглаживание может вызывать агрессивную реакцию и поскуливание. Существуют так называемые «чувствительные места», которые чрезвычайно чувствительны, поэтому при пальпации животное старается уклониться от осмотра, либо проявляет агрессию, либо скулит (Рис. 3).

Сложно осуществлять пальпацию у кошек.

У собак, страдающих от остеоартрита, диагностирующим признаком является уменьшение подвижности.

Изучение походки.

Наблюдение за тем, как двигается/бегает/прыгает животное, позволяет получить дополнительную полезную информацию [24, 25]. Эмпирически, собаки с остеоартритом будут хромать, в то время как у кошек заболевание проходит бессимптомно.

Хромоту оценивают по системе подсчета баллов или с помощью нагрузочных пластин.

Снижение подвижности у кошек при остеоартрите является индикатором боли [24, 25], в независимости от того, кем это было установлено: владельцем или с помощью цифровой диагностики.

Визуальная диагностика.

Рентгенография, УЗИ, МРТ, компьютерная томография и артроскопия являются ценными средствами, позволяющими завершить процедуру диагностики хронической боли по треугольнику оценки боли. Для использования всех перечисленных средств потребуется применение сильных седативных препаратов, которые воздействуют на нервную систему, или даже короткая общая анестезия, гарантирующая, что здоровью пациента, страдающего от боли, ничего не угрожает (Рис. 4).

Количественное сенсорное тестирование.

Количественное сенсорное тестирование позволяет проверить определенные компоненты ноцицетивной системы, такие как афферентные или не- миелинизированные симпатические волокна (Таблица 2). Цель дополнительных тестов состоит в том, чтобы выявить и подсчитать количество клинических признаков нейропластичности, гиперповышенную чувствительность к боли и аллодинию. Знание и применение объективного определения количественного значения боли или ее пороговых значений поможет при диагностике, лечении и в дальнейших исследованиях.

Рис. 3. Пальпация позвоночника, направленная на выявления «чувствительных мест» у 8-летней суки пуделя, страдающей от хронической боли при остеоартрите.

Рис. 4. Рентгенографический снимок левого запястья у той же собаки.

Таблица 2. Классификация нервных волокон.

Как правило, гиперчувствительность боли проявляется тогда, когда боль вызывается сенсорным раздражением в зависимости от интенсивности стимула, который при обычных условиях не вызывает боль (сниженный болевой порог), или когда стандартизированный стимул причиняет гипер- чувствительным животным больше боли по сравнению со здоровыми животными (Рис. 1). Существуют различные болевые стимулы, в зависимости от качества вызываемых ощущений боли, а также от активации специфических ноцицептив- ных и неноцицептивных афферентных волокон (Таблица 2). Гиперповышенная чувствительность боли к высокой температуре осуществляется через периферийные первичные ноцицептивные афферентные волокна. А к механическим стимулам (укол булавкой) - через афферентные волокна с вовлечением повышенной чувствительности спинного мозга [26].

Гиперчувствительность боли после низкопорогового сенсорного возбуждения здоровых областей, или аллодиния, опосредована афферентными волокнами, отвечающими за тактильные ощущения. Причиной аллодинии является повышенная возбудимость центральной нервной системы или опосредованный феномен рецептора NMDA. Действительно, не доказано, что периферийные механизмы отвечают за более высокую чувствительность к боли в здоровых тканях (Рис. 1).

Таким образом, важно выбрать соответствующий стимул согласно клинической картине. Выбор правильного теста даст важную информацию относительно основного патофизиологического механизма и послужит руководством к действию при терапевтическом подходе [27].

I. Механические пороги

• Алгезиметр. Используется для определения чувствительных точек при болях в опорнодвигательном аппарате [28]. Мышечная боль опосредована через симпатические ноцицепторы.
• Нити фон Фрея являются простым и недорогим инструментом при оценке гиперчувствительных областей. Вызываемая боль опосредована механически афферентными волокнами, отвечающими за тактильные ощущения.
• Иглы. Боль вызывается механическими стимулами (укол булавкой), опосредованными афферентными волокнами, отвечающими за температуру (Рис. 5). Можно нарисовать карту гиперчув- ствительной области для оценки эффективности проводимой терапии (сокращение нанесенной на карту области).

Рис. 5. Оценка гиперчувствительности при помощи укола булавкой (та же собака).

II. Температурные пороги

• Тепло. Используются как термоэлектрические датчики, так и датчики Пельтье. Необходимо наложение зажимов/скобок; тип активизированных волокон можно отбирать с медленной (< 1° C/с; симпатические волокна) или быстрой (2 - 10° C/с; афферентные волокна, отвечающие за температуру) скоростью смены порогов высокой температуры [29].

Все методы количественного сенсорного тестирования основаны на поведенческой реакции. Для систематического подхода результаты испытаний необходимо структурировать также, как это сделано в случае с людьми [30].

Количественное сенсорное тестирование эффективно использовалось как часть треугольника оценки боли, чтобы подтвердить присутствие хронической боли у собак и кошек [15, 16]. Однако нужно учесть, что до настоящего времени никакой нормальной оценки количественных сенсорных тестов не существует, не издано ни одного патента на повторное применение, надежность и законность этих диагностических процедур при хронической боли у мелких животных.

III. Электрофизиологическое тестирование

• Проводимость нервов
• Электромиограмма
• Помогают диагностировать неврологические расстройства и патологии опорно-двигательного аппарата [15].
• Подробную информацию о строении опорно-двигательного аппарата можно найти в источниках литературы [31, 32]
• Ноцицептивный сгибательный рефлекс и временная суммация [33]
• Вызванный соматосенсорный потенциал (ССВП) [34]

Ноцицептивная электростимуляция, применяемая к периферической нервной системе для вызова ответа со стороны центральной нервной системы и спинного мозга, является частью ней- рофизеологической техники, известной как элек-тромиограмма или электроэнцефалограмма. Эти модели считаются заместителями ноцицепции и нервного возбуждения [35]. У людей данные исследования находят практическое применение в виде клинических средств, используемых в больницах [36]. А в ветеринарии подобные инструменты являются экспериментальными.

4) Другие диагностические подходы

1. Общий лидокаиновый тест

Применение лидокаина было успешным при прогнозе диагностической эффективности терапии блокатора Na-канала и лечения нервнопатических болей у людей [37, 38]. В ветеринарии болеутоляющую эффективность лидокаина не оце-нивали, т.к. он применяется только для диагностических целей [39]. Однако лидокаин успешно применялся при лечении фантомной боли у кошек [16]. Поскольку патофизиология хронической боли схожа как у мелких животных, так и людей, можно предположить, что лидокаин мог бы стать эффективным «диагностическим ин-струментом» и в ветеринарии.

2. Блокады периферической и центральной нервной системы

Могут быть полезными как для диагностики подозрения на нервное расстройство, так и для терапии. Однако если расстройства со стороны ЦНС преобладают над расстройствами периферической нервной системой, то вмешательство должно быть минимальным.

5) Подбор обезболивающих препаратов

В случае сомнений необходимо подобрать болеутоляющие препараты и повторно оценить состояния пациента, чтобы выяснить наступили ли улучшения в поведении и/или клинических признаках. Учитывая многократные и сложные патофизиоло-гические механизмы хронической боли, применение техники,основанной на сбалансированном болеутоляющем плане лечения, обязательно. Продолжительность лечения зависит от продолжительности боли и позволяет ноцицептивной системе вернуться к нормальному состоянию. Определенных рекомендаций по продолжительности обезболивающего лечения нет. Описывается срок в 1 месяц, представляющий собой испытательный срок с заметными изменениями от 2 дней до 2 недель лечения [15, 16, и 39].

Вывод

Ставить диагноз хронической боли у мелких домашних животных всегда не просто, но возможно. Это является основой при назначении методов лечения, предлагаемых пациентам-животным для сокращения/облегчения боли и улучшения их качества жизни.

Практически подход основан на следующем: 1) детальное описание истории болезни; 2) систематическая оценка поведения и 3) клинический осмотр; 4) препараты назначаются только в случае сомнений.

Важно структурировано отслеживать эти результаты, поскольку они являются «основной линией» при будущей оценке эффективности обезболивающего лечения.

Действительно, существует необходимость в дальнейших клинических и экспериментальных исследованиях, которые позволят установить действительные и надежные - достаточной чувствительности, инструментарии измерения боли, а результаты полученных измерений смогут применяться обычными практикующими ветеринарными врачами для диагностирования хронической боли у собак и кошек.

И, наконец, важно вовремя предотвратить начало хронической боли соответствующим превентивным и периоперационным обезболиванием!